Škody z pojištění osob
Obsah:
Škodnou událost (skutečnost, která by mohla být důvodem vzniku práva na pojistné plnění) nahlaste:
- bez zbytečného odkladu poté, kdy událost nastala
- písemně na formuláři pro příslušný druh pojistné události (viz „Přehled formulářů a dalších potřebných dokladů“), který obdržíte na našich obchodních místech nebo si ho můžete vytisknout z našich internetových stránek, a který je třeba vyplnit a zaslat na adresu:
Kooperativa pojišťovna, a.s., Vienna Insurance Group
Centrum zákaznické podpory
Brněnská 634
664 42 Modřice
- osobně na kterékoli pobočce Kooperativy
- bez doložení potřebných dokumentů nelze dokončit šetření pojišťovny nutné ke zjištění rozsahu její povinnosti plnit a pojistnou událost uzavřít
- informace o stavu vyřizování Vaší pojistné události (aktuální stav, zda je třeba doložit některé doklady, doplnit vyjádření, popis události apod.) získáte na naší infolince 841 105 105. Při kontaktu s pojišťovnou uvádějte vždy číslo pojistné události, příp. číslo pojistné smlouvy, ke které se pojistná událost vztahuje
- pojistné plnění je splatné do 15 dnů po skončení šetření pojišťovny (šetření je skončeno, jakmile pojišťovna sdělí jeho výsledky oprávněné osobě)
V souvislosti se změnou zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, zákonem č. 306/2008 Sb. se od 1. 1. 2010 mění posuzování invalidity podle tohoto zákona.
Informace České správy sociálního zabezpečení k této změně:
ČSSZ informuje klienty o změně částečných a plných invalidních důchodů
Lidé, kteří pobírají částečný invalidní důchod a plný invalidní důchod, dostávají v těchto dnech od České správy sociálního zabezpečení oznámení se sdělením, do jakého stupně invalidity se jejich důchod k 1. lednu 2010 přemění. V žádném případě to není důvod k obavám, že lidé o své důchody přijdou, jejich výše se nezmění.
S účinností od 1. 1. 2010 dochází k zavedení tří stupňů invalidity namísto invalidity plné a invalidity částečné. Od tohoto dne se částečný invalidní důchod a plný invalidní důchod považuje za invalidní důchod v prvním, druhém nebo třetím stupni. Po dosažení věku 65 let se vyplácený invalidní důchod změní na starobní důchod a ten nadále náleží ve výši původně vypláceného důchodu invalidního. (Nárok na tento starobní důchod nevylučuje nárok na „řádný“ starobní důchod, který vznikne, dosáhne-li tento občan potřebné doby pojištění).
ČSSZ provede výše uvedené změny důchodů automaticky, není třeba podávat žádost. Invalidní důchod i starobní důchod náleží od 1. 1. 2010 ve stejné výši, v jaké náležel k 31. 12. 2009 vyplácený plný nebo částečný invalidní důchod. Změny důchodů provede ČSSZ podle posledních údajů vedených v evidenci orgánů sociálního zabezpečení o poklesu soustavné výdělečné činnosti ke dni 31. 12. 2009.
Stupně invalidity jsou nově vymezeny takto:
Jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu nastane pokles pracovní schopnosti
- nejméně o 35 %, avšak nejvíce o 49 %, jedná se o invaliditu prvního stupně,
- nejméně o 50 %, avšak nejvíce o 69 %, jedná se o invaliditu druhého stupně,
- nejméně o 70 %, jedná se o invaliditu třetího stupně.
Částečný invalidní důchod, na který vznikl nárok před 1. 1. 2010, se od tohoto dne považuje
- za invalidní důchod pro invaliditu druhého stupně, byl-li důvodem částečné invalidity pokles schopnosti výdělečné činnosti nejméně o 50%,
- za invalidní důchod pro invaliditu prvního stupně v ostatních případech.
Plný invalidní důchod, na který vznikl nárok před 1. 1. 2010, se od tohoto dne považuje
- za invalidní důchod pro invaliditu třetího stupně.
Při změně stupně invalidity, ke které dojde po provedené kontrolní lékařské prohlídce po 31. 12. 2009, se nově stanoví výše důchodu. Nebude se již zkoumat, zda je splněna podmínka potřebné doby pojištění, jako tomu bylo doposud a nebude se vypočítávat nová dávka, ale její výše se pouze upraví s ohledem na nový stupeň invalidity.
Na základě této informace bude odbor likvidace pojistných událostí Úseku pojištění osob Kooperativy při posuzování nároku na pojistné plnění z titulu plné invalidity (z pojištění pro případ plné invalidity, v případě zproštění od placení pojistného a v případě příslušného bonusu v investičním životním pojištění) postupovat takto:
Tam, kde v pojistných podmínkách nebo ujednání pojistné smlouvy je použit pojem „plný invalidní důchod“ nebo „plná invalidita“ podle zákona o důchodovém pojištění, jsou tyto pojmy při vyřizování pojistných událostí od 1. 1. 2010 vykládány ve smyslu shora uvedených změn v posuzování invalidity, tzn. že:
- „plná invalidita“ se považuje za „invaliditu třetího stupně“
- „plný invalidní důchod“ se považuje za „invalidní důchod pro invaliditu třetího stupně“
Hlášení pojistné události se provádí prostřednictvím příslušného formuláře.
Formuláře pro hlášení škody jsou dostupné:
- na našich internetových stránkách,
- na všech obchodních místech Kooperativy,
- u Vašeho pojišťovacího poradce.
Pokyny pro vyplnění formuláře:
- k jedné pojistné události (např. úrazu) vyplňte pouze jeden tiskopis, v němž uveďte čísla všech pojistných smluv uzavřených u Kooperativy
- ve formuláři podejte pravdivé vysvětlení o vzniku a rozsahu následků pojistné události
- veškeré údaje se vyplňují hůlkovým písmem; formulář musí být podepsán oprávněnou osobou (zpravidla pojištěným, v některých případech pojistníkem, oprávněnou osobou v případě smrti pojištěného)
- konkrétní pokyny jsou uvedeny na příslušném formuláři
- obecně platí, že část „pojištěný / oprávněná osoba“ vyplní oprávněná osoba, tj. osoba, které v důsledku pojistné události vzniklo právo na pojistné plnění, nebo její zástupce, tj.
o zákonný zástupce (např. rodič) - je-li oprávněnou osobou nezletilá osoba,
o zákonný zástupce (např. opatrovník) – je-li oprávněnou osobou osoba, která má omezenou způsobilost k právním úkonům nebo je této způsobilosti zbavena,
o zmocněnec zastupující oprávněnou osobu na základě plné moci
- část „zpráva lékaře“ vyplní odborný lékař, který pojištěného ošetřoval nebo je informován o jeho zdravotním stavu, nebo praktický lékař, pokud poskytl pojištěnému první ošetření nebo má-li k dispozici odborné lékařské zprávy o průběhu jeho léčení
- oprávněná osoba uhradí lékaři za vyplnění „zprávy lékaře“ jím požadovanou částku a předloží o tom pojišťovně potvrzení; pojišťovna se na úhradě těchto nákladů podílí částkou, jejíž konkrétní výše je uvedena ve formuláři pro hlášení příslušné pojistné události, a tuto částku vyplatí oprávněné osobě
- pojistnou událost, ke které došlo při dopravní nehodě nebo zaviněním jiné osoby, je třeba vždy doložit usnesením policie (byla-li tato událost policií vyšetřována)
Dále jsou uvedeny formuláře pro hlášení konkrétních pojistných událostí spolu s příslušnými doklady, které je třeba pojišťovně předložit, aby pojistná událost mohla být vyřízena.
Veškeré doklady se předkládají buď jako originály nebo jako ověřená kopie z originálu dokladu (lze ověřit i pracovníkem pojišťovny), a to v českém jazyce (je-li doklad vystaven v jiném jazyce, než českém, je třeba doložit jeho originál a jemu odpovídající překlad do češtiny).
Dožití se konce pojištění – oprávněná osoba obdrží prostřednictvím zástupce pojišťovny (cca 2 měsíce před koncem pojištění) nebo poštou na korespondenční adresu (cca 14 dnů před koncem pojištění) dopis „Oznámení o vzniku nároku na pojistné plnění uplynutím pojistné doby“, jehož přílohu je třeba vyplnit (volba formy – jednorázové nebo opakované plnění, převod na novou smlouvu a způsobu výplaty pojistného plnění – poštovní poukázkou, bankovním převodem) a podepsat. Oprávněná osoba musí být ze zákona identifikována (viz „Identifikace oprávněné osoby“).
Dřívější výplata pojistného plnění pro případ dožití (v pojištění pro případ dožití, pro případ dožití nebo smrti nebo v důchodovém pojištění, kde výplata pojistného plnění byla sjednána nejdříve v roce, ve kterém se pojištěný dožije 60 let, a současně nejdříve až po 60 kalendářních měsících trvání pojištění) – vyplněný tiskopis
Žádost o pojistné plnění / k pojistné události z pojištění osob (PDF, 71 kB) a k němu doložit
o rozhodnutí České správy sociálního zabezpečení o vzniku nároku oprávněné osoby na starobní důchod nebo invalidní důchod pro invaliditu nejvyššího stupně podle zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů, nebo
o rozhodnutí příslušného orgánu sociálního zabezpečení o tom, že oprávněná osoba je invalidní v nejvyšším stupni invalidity podle zákona o důchodovém pojištění (v případě, že oprávněné osobě nevznikl nárok na invalidní důchod podle tohoto zákona);
o z dokladu musí být zřejmé, od kterého dne byl oprávněné osobě přiznán starobní nebo invalidní důchod, resp. odkdy je invalidní.
Smrt - vyplněný tiskopis
Žádost o pojistné plnění / k pojistné události z pojištění osob (PDF, 71 kB) a k němu doložit
o kopii úmrtního listu pojištěného,
o doklad, v němž je uvedena příčina smrti pojištěného (např. lékařská zpráva, pitevní protokol, výpis z matriky, doklad o ohledání mrtvého),
o v případě smrti následkem úrazu vyplněný tiskopis Oznámení úrazu (vpisovací PDF) (PDF, 70 kB)
o usnesení policie v případě smrti, k níž došlo při dopravní nehodě, sebevraždou, zaviněním jiné osoby (bylo-li úmrtí policií vyšetřováno),
o není-li v pojistné smlouvě určen obmyšlený, uvést ve formuláři název (jméno) a adresu příslušného notáře (soudu), který vyřizuje pozůstalost.
Úraz – tělesné poškození způsobené úrazem – vyplněný tiskopis Oznámení úrazu (vpisovací PDF) (PDF, 71 kB) a k němu doložit v případě hospitalizace propouštěcí zprávu z nemocnice a operační protokol (byla-li provedena operace).
Úraz - trvalé následky úrazu – pokud nebylo dříve uplatněno právo na pojistné plnění za tělesné poškození způsobené úrazem, vyplněný tiskopis Oznámení úrazu(vpisovací PDF) (PDF, 71 kB) a dále vyplněný tiskopis Trvalé následky úrazu (PDF, 71 kB) (zpráva lékaře bude podána pouze na tomto tiskopisu).
Pokud úraz zanechá trvalé následky, lze je hodnotit po jejich ustálení, nejpozději ke 3 rokům od úrazu. Je-li z dokladů předložených při uplatnění práva na pojistné plnění za tělesné poškození způsobené úrazem zřejmé, že lze předpokládat trvalé následky, pojišťovna sama, zpravidla po 2 letech od úrazu, vyzve pojištěného k uplatnění práva na plnění za trvalé následky; jinak toto právo musí pojištěný uplatnit sám, a to na tiskopisu Žádost o pojistné plnění / k pojistné události z pojištění osob (PDF, 71 kB) – k němu je třeba doložit zprávu ošetřujícího lékaře, že trvalé následky jsou již ustáleny. Pojišťovna pak pojištěnému zajistí lékařskou prohlídku ke zjištění rozsahu trvalých následků u svého smluvního posudkového lékaře z příslušného oboru medicíny.
Pro žádost o přešetření rozsahu již zhodnocených trvalých následků se použije tentýž tiskopis – k němu je třeba doložit zdravotní dokumentaci, z níž vyplývá, že rozsah trvalých následků je větší, než jak bylo původně hodnoceno, resp. že došlo k jejich zhoršení.
Pracovní neschopnost / pobyt v nemocnici - obě pojistné události se oznamují navyplněném tiskopisu Oznámení pracovní neschopnosti / pobytu v nemocnici (vpisovací PDF) (PDF, 71 kB) i v části „zpráva lékaře“ a k němu se doloží:
Uplatňujete-li právo na pojistné plnění za ukončenou pracovní neschopnost, přiložte kopii V. dílu tiskopisu ČSSZ 89610 0 „Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti“. Trvá-li pracovní neschopnost déle než tři měsíce, můžete pojišťovnu požádat o zálohu na pojistné plnění. V takovém případě přiložte kopii II. dílu uvedeného tiskopisu a ukončení pracovní neschopnosti doložte jeho V. dílem. V případě, že jste příslušným úřadem práce evidován jako uchazeč o zaměstnání, doložte potvrzení o této skutečnosti.
Uplatňujete-li právo na pojistné plnění za pobyt v nemocnici, přiložte propouštěcí zprávu z nemocnice, příp. jiný doklad – např. operační protokol, pokud jste byl operován.
Vážné onemocnění - vyplněný tiskopis Oznámení vážného onemocnění (vpisovací PDF) (PDF, 71 kB) v němž jsou v části „zpráva lékaře“ specifikovány příslušné doklady pro konkrétní vážné onemocnění, na které se vztahuje pojištění pro případ vážných onemocnění (jedná se o lékařské zprávy a dokumenty, které by mělo poskytnout příslušné odborné pracoviště zdravotnického zařízení, v němž byl pojištěný vyšetřen nebo léčen).
Plná invalidita a zproštění od placení pojistného (platí i pro příslušný bonus sjednaný v rámci investičního životního pojištění) – vyplněný tiskopis Žádost o pojistné plnění / k pojistné události z pojištění osob (PDF, 71 kB) a k němu doložit
o rozhodnutí příslušného orgánu sociálního zabezpečení (ČSSZ, OSSZ, PSSZ) o invaliditě oprávněné osoby a rozhodnutí o přiznání invalidního důchodu podle zákona o důchodovém pojištění, vznikl-li jí na tento důchod nárok,
o odborné lékařské zprávy nebo posudek o zdravotním stavu oprávněné osoby, na základě kterých byla rozhodnutí orgánů sociálního zabezpečení vydána,
o příčinu plné invalidity (podle záznamu z jednání posudkové komise), stala-li se oprávněná osoba plně invalidní v době do 2 let od uzavření pojistné smlouvy (u pojistných smluv uzavřených podle pojistných podmínek platných od 1. 4. 2008 v době do 2 let od počátku pojištění);
z dokladu musí být zřejmé, od kterého dne byl oprávněné osobě přiznán invalidní důchod, resp. odkdy je invalidní.
Na tomto formuláři oprávněná osoba rovněž pojistiteli oznámí každou změnu týkající se její plné invalidity (např. odebrání invalidního důchodu, změnu stupně invalidity).
Plnění za stomatologickou péči a prostředky zdravotnické techniky – vyplněný tiskopis Oznámení úhrady za stomatologickou péči nebo za prostředky zdravotnické techniky (PDF, 71 kB), k němuž se doloží originál dokladu o vynaložených nákladech.
Narození dítěte - vyplněný tiskopis Žádost o pojistné plnění / k pojistné události z pojištění osob (PDF, 71 kB) a k němu doložit fotokopii rodného listu dítěte, příp. výpis z matriky.
Použití tiskopisu Žádost o pojistné plnění / k pojistné události z pojištění osob (PDF, 71 kB) k dalším požadavkům souvisejícím s vyřizováním pojistných událostí z pojištění osob
o žádost o přešetření výše plnění z již vyřízené pojistné události – je třeba doložit nové skutečnosti, které mají vliv na stanovení rozsahu povinnosti pojistitele plnit (např. lékařskou zprávou, zdravotní dokumentací),
o žádost o změnu původně požadovaného způsobu výplaty plnění (poštovní poukázka, bankovní převod, úhrada pojistného z plnění).
V těchto případech je třeba v žádosti vždy uvést číslo pojistné události, příp. datum jejího vzniku.
Oceňovací tabulky - Zde je možno nahlížet do oceňovacích tabulek pro likvidaci pojistných událostí z úrazového pojištění a pojištění pro případ pracovní neschopnosti za účelem splnění povinnosti pojistitele dané pojistnými podmínkami:
Pro tělesné poškození / pracovní neschopnost zde
Je-li vypláceno pojistné plnění ze životního pojištění (např. v případě dožití, smrti) a jsou-li při tom splněny podmínky dané zákonem č. 253/2008 Sb., o některých opatřeních proti legalizaci výnosů z trestné činnosti a financování terorismu, ve znění pozdějších předpisů, musí být oprávněná osoba před výplatou pojistného plnění identifikována. Identifikaci oprávněné osoby může provést zástupce pojišťovny nebo kterékoliv naše obchodní místo. Pro tento účel slouží mimo jiné tiskopis Identifikace a základní kontrola fyzické osoby (PDF, 70 kB).Seznam obchodních míst najdete zde nebo Vám adresa nejbližšího obchodního místa bude sdělena na infolince 841 105 105.
Rovněž je možné nechat se identifikovat notářem, krajským úřadem nebo obecním úřadem obce s rozšířenou působností (takový úkon je však na rozdíl od identifikace provedené naším zástupcem, resp. na našem obchodním místě, zpoplatněn). V takovém případě musí být k formuláři o hlášení pojistné události přiložen doklad o takto provedené identifikaci.
